Le dilemme du placebo 

Les scientifiques regrettent que les études cliniques menées par le professeur Raoult et ses équipes n’aient pas inclus un groupe de patients qui n’auraient pas reçu d’hydroxychloroquine mais un placebo.

Pourquoi ? Parce que le Comité national d’éthique est clair : « l’évaluation d’un nouveau traitement selon une méthode rigoureuse est un devoir » et la méthode de référence est l’essai contrôlé randomisé, c’est-à-dire un essai clinique dans lequel on attribue au hasard à différents patients soit le traitement à tester, soit un placebo (quand il s’agit d’une nouvelle maladie comme la Covid-19).

Pourtant, si l’on en croit les principes d’éthique encadrant les essais cliniques selon lesquels la santé et le bien-être de l’individu passent avant les objectifs de la recherche, le point de vue de Didier Raoult qui écrivait dans une tribune en avril que « dès l’annonce officielle des autorités chinoises de l’efficacité de l’hydroxychloroquine, (…) l’utilisation d’une branche placebo d’expérimentation (…) sur le plan de l’éthique du soin, n’était pas tenable », s’entend.

La dérive fondamentaliste de la science biomédicale

Après avoir longtemps reposé sur des dogmes que l’empirisme clinique avait du mal à faire tomber, la médecine, à partir du XXème siècle, adopte la démarche de la recherche expérimentale, mouvement qui a atteint son apogée avec « l’evidence based medecine » (EBM).

Le médecin n’était plus ce praticien qui se reposait sur ses connaissances et son expérience dans l’antre de son cabinet, mais devenait un clinicien chercheur prêt à modifier ses pratiques si les données scientifiques le lui suggéraient.

Mais bientôt l’EBM basée sur de grandes études cliniques révéla ses limites : ces études ont le désavantage de souvent exclure les patients au profil particulier risquant de compromettre l’interprétation des résultats (personnes âgées, patients polypathologiques, etc.) et de compter un nombre toujours plus important d’individus dont les singularités sont ainsi noyées dans la masse.

Didier Raoult apparaît aussi pour certains patients comme ce médecin de campagne balzacien, mélange d’humanisme et de providentiel. Un humaniste qui fait passer le soin de ses patients avant l’expérimentation scientifique supposée garantir la santé du plus grand nombre…

Pourquoi ces études requièrent-elles un grand nombre de patients ? À cause des statistiques issues de la science fondamentale. La recherche médicale repose désormais sur un dogme pouvant être résumé en une lettre : p, pour probabilité de se tromper en défendant une hypothèse.

Cette probabilité a été fixée arbitrairement comme devant être inférieure à 5%. En pratique, ajouter la bonne dizaine de patients peut faire basculer un p de 6% vers le sacrosaint p < 5 %. Cet effet lié à la quantité de données pousse les chercheurs à inclure toujours plus de sujets.

Mais plus le nombre de sujets est important, moins les effets particuliers pour un sujet donné ont de chance d’émerger. Or si les statistiques prédisent parfois de façon étonnement précise la réalité, il n’est pas rare que les individus pris isolément les fassent mentir.

Une étude nous dit : pas de différence en termes de morts entre le groupe de patients Covid-19 recevant l’hydroxychloroquine et le groupe ne prenant pas le traitement. Cela ne veut pas dire qu’il n’y ait pas quelques patients qui retirent un bénéfice de l’hydroxychloroquine, mais qu’ils ne sont pas suffisamment nombreux pour que le p tombe en dessous des 5%.

Dans son Histoire de la pensée médicale, Maurice Tubiana note que « le passage (…) de l’intuition à une probabilité chiffrée est un progrès essentiel » de la médecine(1).

À condition de ne pas laisser cette probabilité chiffrée être de ces dogmes qui ont englué pendant des siècles la pensée médicale. D’ailleurs le problème ne concerne pas seulement la médecine : il n’y a qu’à voir la teneur des débats sur l’insécurité qui oppose le sentiment d’insécurité (empirique) aux statistiques de l’insécurité.

Comme si les tests que l’on sélectionne pour mouliner les données et les paramètres sur lesquels on choisit de se pencher étaient des gages d’objectivité.

L’intuition au secours du raisonnement scientifique

Nos prescriptions médicales sont pleines de molécules dont les mécanismes d’action n’ont pas été complètement élucidés ou qui n’ont pas bénéficié d’essais contrôlés randomisés et qui pourtant fonctionnent très bien.

Dans le capharnaüm de données contradictoires que nous délivre quasi quotidiennement la recherche scientifique, et en attendant qu’une véritable intelligence artificielle nous vienne en aide pour y voir clair, un peu d’intuition et de sérendipité pourrait suppléer nos cerveaux incapables d’embrasser la complexité croissante du monde.

Sans cela, la recherche médicale risque de se perdre dans une bataille statistique sans issue et dans la ramification sans fin des hypothèses scientifiques, avant même d’avoir pu apporter un début de réponse à la souffrance du patient.

L’intuition n’est pas cette illumination mystique qui nous éloignerait de la raison, mais ce raisonnement qui se joue dans la fabrique de l’inconscient et qui s’offre à la conscience soudainement. Ap Dijksterhuis, un chercheur néerlandais, a montré que les choix nécessitant de prendre en considération plus d’une dizaine de critères étaient plus optimaux lorsqu’ils se faisaient de façon non pleinement consciente(2), par exemple lorsque l’on détourne son attention du problème (la pomme de Newton) ou après une nuit de sommeil (voir le récit de la découverte qui a valu à Cédric Villani sa médaille Fields). Pourquoi ? Parce que, comme l’écrit le neuroscientifique Stanislas Dehaene(3), « la boîte à outils de l’inconscient comprend une extraordinaire diversité d’opérations (…) qui parce qu’elles travaillent rapidement et en parallèle surpassent souvent la réflexion consciente ».

L’homme providentiel malgré lui

Que l’hydroxychloroquine soit une intuition de génie ou une erreur de calcul, Didier Raoult fascine car il agrège différents aspects des questions discutées plus haut. Il est ce médecin intuitif qui s’inspire de ses observations pour construire une théorie et qui la poursuit obstinément.

Si le monde a besoin d’hommes modérés qui assurent l’équilibre des choses et la marche lente du monde, la science et la médecine ont besoin de ces anticonformistes obstinés qui adaptent le monde à leur vision sans craindre de se tromper, ces hommes qui poursuivent une théorie sans se laisser impressionner par les revers statistiques.

Les médecins français qui soignent parfois en dehors des clous et qui boudent l’EBM en rêvant d’une médecine personnalisée ne sont pas si rares, bien que cette espèce de praticiens s’étiole. Didier Raoult apparait aussi pour certains patients comme ce médecin de campagne balzacien, mélange d’humanisme et de providentiel.

Un humaniste qui fait passer le soin de ses patients avant l’expérimentation scientifique supposée garantir la santé du plus grand nombre, quitte à produire des études ne correspondant pas aux canons de la science contemporaine.

Un homme providentiel qui a opté au plus fort de la crise pour des actes pourvoyeurs d’espoir (réalisation de tests pour tous ceux qui le souhaitaient, prescription d’un médicament sans preuve robuste de son efficacité), là où d’autres choisissaient le concert des maux ou le silence en attendant que les statistiques décidassent pour eux.

On croyait l’idée de l’homme providentiel à l’agonie en France avec cette aspiration à la démocratie participative figurée par les gilets jaunes, et voilà qu’elle resurgit du côté de la médecine.

Peut-être parce que contrairement à la politique, en médecine, on croit encore que des hommes peuvent changer les choses.

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